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居民基本医疗保险部分

2014-12-26 14:48:09 作者:admin 来源:  浏览次数: 0

一、居民基本医疗保险的缴费标准是什么?

答:城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费,以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

 

二、居民基本医疗保险的集中缴费期是什么时候?

答:每年 91日至12 25日南宁市城镇居集中缴纳一年费,91日至12 25日即为居民基本医疗保险的集中缴费期

 

三、社区居民如果错过集中缴费期,是否还能参保缴费?如果能参保,从何时开始享受待遇?

答:没有中断缴费记录的社区居民如果错过每年9月至12月的集中缴费期,仍可携带户口簿、身份证及一寸彩照等相关材料到所在社区居委会参保缴费,并从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算,满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

 

四、居民基本医疗保险的医保年度如何计算?

答:参保居民的保年度为自然年度,即每年的111231

 

五、在校生如何保缴费

答:在校生持本人学籍证明、身份证或户口簿在学校统一参保,由校为学生办理整体参保缴费手续

 

六、在校生能否在社区参保?

答:社区不能受理在校生的参保缴费业务。在校生如果错过学校的整体缴费期,学生需持学校开具的学籍证明,到市社会保险事业局在六城区设立的管理部办理相关手续。

 

七、新生儿如何参保缴费,从何时开始享受待遇?

答:新生儿出生3个月内,办理南宁市户口后,家长可持户口簿、一寸彩照到所居住社区办理参保登记手续并缴纳当年医保费,从出生时开始享受医保待遇;新生儿出生3个月后办理参保缴费的,从缴费当月起开始享受医保待遇。

 

八、在异地办理了退休手续领取了养老金,而户籍在南宁市的退休人员,能否在南宁市参加居民基本医疗保险?

答:可以参保,但需提供养老金发放地社会保险经办机构开具的未参加当地基本医疗保险的证明。

 

九、困难群体参加居民基本医疗保险有何优惠政策?

答:隶属于南宁市的困难群体(低保对象、低收入家庭成员和一、二级残疾人员),个人缴费部分由政府全额代缴。

 

十、居民基本医疗保险如果中断缴费,是否需要补缴?

答:居民基本医疗保险暂不实行累计计算参保缴费年限的政策,因此中断缴费的,无需补缴。

 

十一、职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间医保关系可以转移接续吗?

答:目前尚未出台职工基本医疗保险和居民基本医疗保险关系转移接续的政策文件,职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间暂不可转移接续。参保人员可以自行选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险,但不可同时参加两个险种。

 

十二、居民基本医疗保险缴费后能退费吗?

答:根据相关政策,城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还。

 

十三、城镇居民参保人员从什么时候享受基本医疗保险待遇?

答:1城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费,按时缴费的从次年的1月1日开始享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

2初次参保的人员,按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

3中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算,满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

4新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

 

十四、居民基本医疗保险支付范围有哪些?

答:基本医疗保险支付范围包括:

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

 

十五、居民基本医疗保险不予支付范围有哪些?

答:基本医疗保险不予支付范围包括:

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

 

十六、参保人员如何在门诊就诊?

答:参保人员门诊就诊实行定点医疗及凭证就诊。

1、定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构,个人不自主选择的,由社会保险经办机构代为选择,定点医疗机构一年一定。

2、凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件(未办卡的在校学生凭身份证或户口簿),到选定的社区卫生服务机构就医,发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

 

十七、城镇居民门诊医疗享受什么待遇?

答:当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按每人每年50元的标准划入门诊统筹基金:

1.参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金支付55%,个人支付45%。

2.参加城镇居民基本医疗保险的在校学生,在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院(包括卫生所、医务室)发生的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校医院(包括卫生所、医务室)根据门诊统筹基金收支余情况确定。

3. 门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人,超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

 

十八、城镇居民参保人员需在指定的定点医疗机构就诊吗?如何办理转诊?

答:城镇居民基本医疗保险实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制,因此城镇居民参保人员需在指定的定点医疗机构就诊。因技术有限不能检查治疗的,由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊,发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的,要补办转院手续,否则住院医疗费统筹基金不予支付。

 

十九、城镇居民参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续?

答:1.参保人员转北部湾经济区外就诊的,需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上(含3个月)的,需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。

 

二十、城镇居民参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇?

答:由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。

 

二十一、患有门诊特殊慢性病的城镇居民参保人员可享受什么待遇?

答:经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人负担40%;统筹基金起付标准为30元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人·年)

1

冠心病

2000

2

高血压病(高危组)

2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

2500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

重型和中间型地中海贫血

12500

18

血友病

12500

19

慢性肾功能不全

30000

20

各种恶性肿瘤

30000

21

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000

 

二十二、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇?

答:急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

 

二十三、城镇居民基本医疗保险住院床位费支付标准是多少?

答:床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

 

二十四、城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答:年内第一次住院,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

二十五、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用(除床位费)如何分担支付?

答:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(除床位费),在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

统筹基金支付

个人负担

一级以下

85%

15%

一级

80%

20%

二级

70%

30%

三级

50%

50%

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

 

二十六、体内置入材料费用如何分担支付?

答:经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元的,统筹基金支付40%。体内置入材料费用(含单项医疗服务项目)5000元的,统筹基金支付30%。

 

二十七、跨年度住院医疗费结算年度如何确定?

答:参保人员住院治疗跨自然年度的,以出院结算的时间确定结算年度。

 

二十八、怎样计算参保居民的一次住院?

答:参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:参保人员长期住院治疗的,每90天计为1次住院,不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的,其住院从入住留观室之日起计算。

 

十九、参加城镇居民基本医疗保险的女性居民如何享受生育医疗待遇?

答:享受生育医疗待遇条件:在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

享受生育医疗保险待遇不设起付标准,不设共付段,生育医疗费用实行限额支付,单胎顺产的,统筹基金支付1000元;难产、剖宫产、多胞胎生育的,统筹基金支付1500元;纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

 

三十、参保学生如何享受学生意外伤害医疗待遇?

答:在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的,按住院医疗待遇规定比例支付。

 

 

 

 


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